釉质发育不全(专题笔谈 | 遗传性釉质发育不全研究现状)

釉质发育不全

作者姓名:王    欣,赵玉鸣
作者单位:北京大学口腔医学院·口腔医院儿童口腔科,北京 100081
通信作者:赵玉鸣,电子信箱:yumingzhao70@sina.com
摘要遗传性釉质发育不全(amelogenesis imperfecta, AI)通常是指不伴有系统性疾病的一类单基因遗传病,乳牙、恒牙均可累及。目前已知的AI致病基因众多,且临床表型和基因型之间存在一定相关性。AI治疗计划的制定及预后评估与早期确诊息息相关。
关键词遗传性釉质发育不全;致病基因;诊断;治疗
        遗传性釉质发育不全(amelogenesis imperfecta,AI)是指釉质在生成和(或)矿化过程中出现异常的一类遗传性疾病,乳牙和恒牙均可累及,其在临床表型及遗传方式上具有明显的异质性。AI在全球的发病率约为1/14000~1/700[1-2],我国目前尚无AI的流行病学调查数据,仅见一些个案报道。AI临床表现的差异提示在釉质发育过程中出现异常的时间点不同,如异常发生在釉牙本质界形成时期,则釉质容易剥脱;异常发生在釉基质分泌期,则常导致釉质晶体生长不足,表现为釉质薄、发育不全;异常发生在成熟期,则会使釉基质蛋白不能很好地降解和吸收,釉质厚度正常但质地软。AI作为一种罕见的、有特殊临床表型的单基因遗传病,受到国内外学者的重视,近年来对于其致病基因、发病机制和治疗的研究很多,本文就此做一介绍。
1    AI的临床分类及表现
        目前临床最常用的AI分类是引用1988年Witkop[3]提出的分类方法,其将AI分为4种类型,分别为釉质发育不全型、钙化不全型、成熟不全型、成熟或发育不全伴牛牙样牙型(复合型)。AI临床表现的多样性与其遗传方式、致病的突变基因,以及基因突变后导致的相关基质蛋白表达和生化改变等密切相关[4]。
1. 1    釉质发育不全型    此型AI由于釉基质形成缺陷,导致釉质厚度减低,表面常呈点坑、沟凹状改变;牙齿邻间接触丧失,牙间隙增大。但釉质的硬度及色泽通常正常,X线片上釉质与牙本质的对比度正常。
1. 2    钙化不全型    此型AI釉基质形成完全,但矿化过程紊乱,导致釉质矿化程度低。牙齿萌出前厚度正常。釉质颜色通常暗淡或呈灰黄样改变,容易着色。釉质表面粗糙,质地较软,容易碎裂,通常萌出后极易磨耗,继而出现冷热、机械刺激敏感等症状,容易发生龋坏。X线片上釉质的阻射密度低于牙本质或两者无法区分。此外,由于牙齿敏感,口腔卫生难以维护,容易导致大量菌斑堆积、牙龈红肿,在患者早期出现较严重的牙周病变。此型为AI最为严重的一类。
1. 3    成熟不全型    此型AI由于釉基质矿化程度不完全,导致釉质的厚度基本正常但质地稍软,较易磨耗,颜色常不均匀,多呈黄褐色、棕色斑驳样改变。X线片上釉质与牙本质难区分。
1. 4    复合型    此型AI特征为全口或部分牙,甚至同一颗牙同时出现发育不全或成熟不全表现。釉质表现出一种混合的病理特征,有的患者伴有牛牙样牙改变。
        文献报道,AI可能同时伴有其他牙齿发育异常的临床表现,如牙齿迟萌、过小牙、牙冠畸形、牙根吸收、牙根过短、髓腔增大、髓石、根管钙化或牙骨质发育异常等。此外,AI患者还常有牙列拥挤、深覆牙合、深覆盖、反牙合等咬合异常,以及上下颌骨关系异常等[5]。正是由于AI临床特征的多样性,也导致一些病例难以用现有分类明确诊断。
2    AI的临床诊断与鉴别诊断
        临床检查、影像学检查及有无家族遗传史是临床诊断AI的主要依据。家族遗传史并不是诊断AI 的必要条件,新发突变引起的散发病例可以没有家族遗传史。
        临床上,AI须与一些后天因素导致的釉质发育缺陷相鉴别,如全身性疾病导致的釉质发育不全、四环素牙、氟斑牙、乳牙外伤或根尖周病变导致的继承恒牙釉质发育不全、切牙-磨牙釉质矿化不全等。因此,全面的病史采集非常关键,同时根据患儿的具体情况进行针对性的询问也是确诊前的重要环节。病史的采集主要围绕母亲妊娠期、围产期和分娩期,患儿出生时和出生后早期2个阶段进行询问。母亲的妊娠期、围产期和患儿出生2年内有无出现低钙血症或其他以维生素A、C、D为主的营养缺乏,有无肺炎、麻疹、风疹、猩红热或水痘等发热性疾病史或其他重大疾病史,有无出现严重过敏,有无服用抗生素等药物史;母亲分娩时是否为足月顺产,患儿出生时体重是否正常;患儿7岁以内有无高氟饮用水地区生活史,周围同龄儿童出现同样牙齿问题的比例,这些病史可以帮助排除有无后天因素导致的釉质发育缺陷。有无家族遗传史,直系、旁系亲属的口腔基本情况,这些信息可以帮助辨别是否为遗传性疾病,以及判断遗传方式。
        临床检查时需重点观察釉质的量、质地和色泽的变化;釉质若有缺损,则需记录缺损的形态(横向沟纹、点状凹坑样或是剥脱样等改变)和范围(累及的牙齿数目、牙面范围);探诊时,残余釉质的硬度可作为区分釉质发育不全型和2种矿化不全型的重要参考指标;影像学检查多以曲面断层片为主,重点查看釉质的阻射密度是否明显高于下方牙本质,这是区分釉质发育不全型、成熟不全型和钙化不全型的“金标准”。值得注意的是,有的AI患者会同时伴有2种类型的釉质缺陷,通常为釉质发育不全型-成熟不全型,此时应结合临床检查和影像学检查综合判断。
        AI在临床和影像学上的特征较突出,但有时严重龋坏、过度磨耗、牙齿早失等会对确诊造成困难,此时,基因突变筛查可作为明确诊断的重要手段。
3    致病基因
        目前已知的可引起AI的牙源性基因主要为编码釉基质蛋白的基因[釉原蛋白(amelogenin, AMELX)、釉蛋白(enamelin, ENAM)、成釉蛋白(ameloblastin, AMBN)]和编码釉基质蛋白水解酶的基因[基质金属蛋白酶(matrix metalloproteinas 20, MMP20)、激肽释放酶4基因( kallikrein-4, KLK4)][6-10]。近几年又陆续发现包含同源异型结构域且在颅颌面、牙齿、脑、头发及神经发育中起重要作用的基因 (distal-less homeobox 3,DLX3)[11-12],以及可能与编码钙离子转运体相关的基因(solute carrier family 24 member 4, SLC24A4)[13]、可能与编码晶核体相关的基因(chromosome 4 open reading frame 26, C4orf26)[14]、可能参与细胞之间以及细胞与基质间黏附的基因[如Integrin-β4/6(ITGB4, ITGB6)、laminin-332(LAMB3)]等基因的突变均可导致不同类型的AI[15-18]。此外,非牙源性基因如family with sequence similarity 83 and member H(FAM83H)与WD repeat-containing protein 72(WDR72)的突变也可能导致AI,但其功能与致病机制尚不明确[19-20]。
        AI的临床表型和基因型之间存在一定相关性(表1),利用这种相关性可以大大提高致病基因突变的筛查效率。
4    AI的治疗原则
        由于AI可累及乳牙和恒牙,因此对患儿的咀嚼功能、美观、心理的影响不容忽视。乳牙列或混合牙列时期,对AI患儿的治疗属于过渡性的,目的是为成年后的修复和(或)正畸治疗做好准备,降低后期治疗的复杂度,使其能够最大程度地恢复牙齿正常形态,消除对温度、机械或化学刺激敏感、咬合不适等症状,防止过度磨耗、龋坏、牙周疾病,建立正常咬合,提升美观。
4. 1    釉质发育不全型AI    此类型AI治疗方案的选择取决于釉质缺损的严重程度。若仅为少量点坑状或沟纹状缺损,患儿可能没有明显的临床症状,提高口腔卫生意识、预防龋坏是临床医生的首要任务;若釉质缺损量大且范围广,则应采取积极的治疗措施。由于目前的粘接技术对此类型可达到良好的效果,因此对于较严重的病例,当恒牙完全萌出后即可进行树脂粘接修复、预防性树脂充填或窝沟封闭,以恢复前牙美观、后牙正常形态,便于口腔卫生的维护,防止龋坏及牙周疾病的发生。如果已经发生龋坏,则应采取常规树脂充填或预成冠修复。
4. 2    釉质成熟或钙化不全型AI    此类型AI釉质矿化程度差,患儿早期即有温度、机械或化学刺激症状,龋坏进展迅速,牙周状况很差,因此该类型一经确诊,应立即开展治疗。现代树脂粘接性能无法达到良好效果,患儿更适合用预成冠、透明冠等临时修复体治疗龋坏牙,恢复牙齿正常形态及咬合关系,缓解温度、机械或化学刺激等症状,防止过度磨耗,争取为后期修复治疗打下良好基础。矿化不全型AI,尤其是钙化不全型出现咬合问题的概率较其他类型高。乳磨牙若磨耗严重、后牙区垂直高度丧失较多时,可能会导致第一恒磨牙萌出困难,此时使用预成冠人为地抬高咬合,为恒磨牙提供垂直萌出空间是有必要的。待恒磨牙完全萌出后,也可采用玻璃离子充填及带环支持的方法,与预成冠修复相比,此方法无需预备牙体组织,将硬组织的损失降到最小。
5    小结
        AI常严重影响患者的咀嚼功能和美观,在临床上早期发现、制定个性化治疗方案以及包括儿童口腔科、牙周科、正畸科、修复科、口腔颌面外科在内的多学科综合治疗是获得良好疗效的关键。致病基因的检测,尤其是新的候选基因的发现、突变基因的功能分析、基因与表现型之间的相关性研究,将有助于进一步揭示AI的病因和发病机制,为最终疾病的防治奠定实验基础。
参考文献  略

引用或转载请注明出处!

釉质发育不全相关文章

版权声明